心力衰竭合理用药指南（第2版）——右心衰的药物治疗
心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。近期，国家卫生计生委合理用药专家委员会联合中国药师协会组织相关专家共同撰写了《心力衰竭合理用药指南（第2版）》。以下主要为指南中关于右心衰竭的药物治疗内容。
右心衰竭的合理诊疗流程应包括右心衰竭的诊断和鉴别诊断、病情评估， 积极治疗导致右心衰竭的原发性疾病，针对不同病因所致的右心衰竭采取相应处理措施。
①存在可能导致右心衰竭的病因。
②存在右心衰竭的症状和体征。
③心脏影像学检查显示存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高。所有怀疑右心衰竭的患者首选经胸超声心动图检查，CMR是评价右心功能的最重要方法，右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准（在静息状态下经右心导管检查测得平均肺动脉压≥ 25 mmHg），对于难治性右心衰竭或通过无创检查不能明确诊断时，建议行右心导管检查。利钠肽和cTn水平升高等可提供病情严重程度和预后信息。
④急性右心衰竭可根据其诱发疾病（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）导致的急性低血压和休克而诊断。需与其他休克状态相鉴别，特别是由左心衰竭所致的心源性休克。
右心衰竭的症状、体征不具特异性，需要鉴别临床表现与之相似的其他疾病。颈静脉怒张需除外腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等），但颈静脉压升高的征象又是右心衰竭与其他非心源性水肿的主要鉴别点。慢性右心衰竭需与缩窄性心包炎相鉴别。肝大需与原发性肝脏疾病或其他原因引起的肝大相鉴别。外周水肿可能由多种原因导致，如肝脏疾病、肾脏疾病、低蛋白血症、甲状腺功能减退、腔静脉或下肢静脉疾病和药物作用（ 如CCB）等。右心衰竭导致的浆膜腔积液（ 腹水和胸腔积液等）多为漏出液，积液的性质以及积液细菌培养、脱落细胞学检查有助于鉴别感染、肿瘤、自身免疫病等其他病因。识别引起右心衰竭的疾病是关键，还需注意右心衰竭患者可合并其他可能引起体循环淤血的并发症，如低蛋白血症、肝肾功能不全等，使相关临床表现进一步加重或更复杂。
与左心衰竭相同，右心衰竭患者需评估心衰的严重程度（ 应用NYHA心功能分级、6 min步行试验等）、合并症和并发症情况、治疗反应及长期预后、生活状态等，评估容量状态对右心衰竭患者十分重要，在容量状态不明或者存在血流动力学不稳定或肾功能恶化时，可采用有创血流动力学监测帮助维持合适的前负荷。
除该指南前文介绍的心衰常规检查手段外，常需呼吸系统的相关检查辅助以鉴别诊断和病情评估，如胸部CT、肺通气灌注扫描及肺功能检查等。其中右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准，可较为准确地了解右心功能和前、后负荷状态。能够用于：①确诊患者是否存在肺动脉高压；②鉴别是否存在左向右分流的先心病；③检测心排血量和肺血管阻力；④进行急性肺血管扩张试验，指导肺动脉高压患者的治疗；⑤肺动脉高压患者的疗效判断；⑥监测肺毛细血管楔压，指导危重心衰患者的抢救和治疗。心肺运动试验可帮助评价人体运动状态下的心肺功能，鉴别呼吸困难和运动受限的原因，以正确诊断右心衰竭的病因。可提供客观指标判断患者运动能力的受损程度，用于评价患者心衰的严重程度，对预后判断有一定的价值。
由于大部分右心衰竭继发于左心疾病，尚无针对单纯急性和慢性右心衰竭的药物随机临床试验，缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。目前的治疗原则是积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心前、后负荷，增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。同时纠正诱发因素， 如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。
急性右心衰竭的管理流程见图8，治疗中最关键的是容量管理。在治疗初期，应确定患者的容量状态，如容量状态不明或血流动力学不稳定或肾功能恶化，可采用有创血流动力学监测以帮助确定和维持合适的前负荷。其中非常重要的是遵循已有指南对右心衰竭的病因进行治疗和容量管理。
（1）利尿剂是唯一能够充分控制右心衰竭液体潴留的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，有效降低前负荷，为迅速缓解症状的首选药物，除传统利尿剂外，新型利尿剂如托伐普坦亦可考虑。
（2）血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流和右心室灌注。主要根据血流动力学评估结果选择药物。血管扩张剂（硝酸酯类药物和硝普钠）适用于左心收缩和（或）舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。对于肺动脉高压导致的右心衰竭，硝酸酯类药物和硝普钠不能选择性地扩张肺动脉，反而降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血、缺氧，增加肺动脉阻力，加剧心衰，应避免使用。研究显示，在拟行心脏移植的患者中使用米力农能降低肺血管阻力，增加心排血量，尤其对于严重肺动脉高压的患者疗效更为明显。洋地黄类尤其适合房颤伴快速心室率的患者。
（3）改善HFrEF患者预后的药物：ACEI和β受体阻滞剂能改善右心室功能，但对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭患者，ACEI不能增加其运动耐量，亦不能改善血流动力学，反而可能因动脉血压下降而使病情恶化，β受体阻滞剂亦会使动脉性肺动脉高压患者的运动耐量下降和血流动力学不稳定，因此需根据右心衰竭的病因合理用药。
（4）动脉性肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：利尿剂效果不佳的患者，可考虑短期应用正性肌力药物。避免应用非选择性血管扩张剂。特发性肺动脉高压、遗传性和药物毒物相关性肺动脉高压患者需要进行急性血管反应试验。阳性者可给予大剂量CCB治疗，通常3～4个月后应再次评估。对CCB 反应不佳者，应予以选择性的肺血管扩张药物，如内皮素受体拮抗、磷酸二酯酶-5抑制剂、磷酸鸟苷环化酶激动剂、前列环素类似物及前列环素受体激动剂。
以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）.2019,(7):1-78．
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